Großherzogtum Hessen/Regierungsblatt 1895/172
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Großherzogtum Hessen/Regierungsblatt 1895 | |
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Muster 2.
einer wittwengeldberechtigten Wittwe über Wittwen- und Waisengeld.
... ... ... ... ... ... Pf.
buchstäblich ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
habe ich als Wittwe des (Name und Charge des Ehemannes) ... ... ... ... ... für den Monat ... ... ... ... laufenden Jahres (oder für das Rechnungsjahr 18 .. ..) aus der (Kasse) baar gezahlt erhalten, worüber ich mit der pflichtmäßigen Versicherung quittire, daß ich die deutsche Staatsangehörigkeit besitze.*)
Ort. | Datum. | |
Daß die Wittwe (Vor- und Mannesname), geborene ... ... ... ... ... noch lebt und seit dem Tode des (Name und Charge des Ehemannes) nicht wieder geheirathet, vorstehende Quittung selbst unterschrieben hat und zu dem Unterzeichneten in keinem nahen verwandtschaftlichen Verhältniß steht, sowie daß die vorbezeichneten Kinder noch am Leben sind, daß keines derselben in eine Militär-Erziehungsanstalt aufgenommen (oder daß der unter b genannte Sohn in eine Freistelle des Kadettenhauses N oder der unter c genannte Sohn in eine 90 -Stelle der Haupt-Kadettenanstalt zu Groß-Lichterfelde seit dem ... ... ... ... 18 ... ... aufgenommen ist u. dergl.) und die unter d. genannte (mehr als 16 Jahre alte) Tochter unverehelicht ist, wird hiermit unter Beidrückung des Dienstsiegels bescheinigt.
Ort. | Datum. | |
(Siegel.) Unterschrift mit Namen und Amtscharakter. |
*) Der Versicherung in Betreff der Staatsangehörigkeit bedarf es nur in den Jahresquittungen.